最新股权质押登记申请表

申请日期：年月日

出质人姓名/名称证件类型证件号

出质股权

名称股东账号持股数量

法人代表身份证号码

质权人姓名/名称证件类型证件号

法人代表身份证号码

申报事项出质股权

数额万元/万股

被担保债权数额万元

股权类型□有限公司股权□股份公司股权

出质人类型□公司□非公司企业法人□合伙企业

□个人独资企业□农民专业合作社□自然人□其他

质权人类型□银行□非银行金融机构

□非金融业企业□自然人□其他

质押期限

年月日至年月日

质押双声明广

现经质押双方协商一致，同意办理对出质方上述股权的质押登记，在办理股权质押登记手续过程中，质押双方保证向中心提供的全部资料真实、合法、完整、准确，不存在虚假和误导性陈述和重大遗漏。因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和法律责任，由申请人负责。特此声明，请办理质押登记。

出质人：(签章)质权人：(签章)

法定代表或授权代表：(签字)法定代表或授权代表：(签字)

年月日

说明：本申请表一式三份，出质人、质权人、xx联合股权托管中心各执一份。