中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：

我/我(公司)_________地址在_________是_________国国籍/依_________国法律组成。现委托_________代理商标的如下“√”事宜。

□驳回商标复审

□商标异议复审

□商标争议裁定

□撤销注册不当商标复审

□撤销注册不当商标裁定

□撤销注册商标复审

□驳回转让复审

□驳回续展复审

委托人(签字)：_________受托人(签字)：_________

地址：_________电话：_________

邮政编码：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________