上诉人姓名：_____性别：_______年龄：______

民族：____职务：____工作单位：________

住所：_________________电话：______

上诉人因__________一案，不服_____法院于____年__月__日__字第__号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：_____________________________

此致

_____人民法院

上诉人：________(盖章)

法定代表人：______(签章)

____年__月__日

附：1、本上诉书副本___份。

2、有关证明材料___件。

注：①上诉理由应全面陈述对第一审人民法院在认定事实和适用法律上的不当或错误，提出所根据的事实和理由，包括在一审程序中未提供的事实、理由和证据。上诉的请求包括要求全部或部分撤销、变更原判决。②当事人不服法院一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向一上级人民法院提起上诉。